主題：如何增加濾過管手術之成功率

發布日期：2022/11/21

2022/10/16世界視覺日講座
講題：如何增加濾過管手術之成功率
主講人：三軍總醫院眼科部 呂大文醫師
 
青光眼是一種不容易有病識感的疾病，若沒有特別定期到眼科追蹤、公司體檢、健康檢查或者親朋好友患有青光眼，是很難察覺。多數人確診發現時，大部分的患者病程已經進展到中、後期，視覺功能產生障礙造成生活品質大幅降低。
為了讓大家更能提早發現這個「無聲的小偷」，我們協會在每年的3月世界青光眼週、10月的世界視覺日同步宣導及呼籲青光眼衛教活動，期望能夠早期發現、早期治療。
 
部分類型青光眼使用傳統手術失敗率較高
 
青光眼傳統手術為小樑網切除術，部分的青光眼病患會建議改做濾過管手術，像是新生血管性青光眼、頑固性青光眼、外傷後青光眼、虹彩性青光眼、做過一次青光眼手術但眼壓還是控制不良、白內障手術後引發的二次青光眼以及患有ICE症候群導致青光眼等等，目標為增加房水引流途徑，控制眼壓。
 
以病患的角度來說，一開始聽到要做濾過管手術會比較害怕，如果僅是針對「完全沒有視覺、希望降低眼壓且不在乎外觀異常」，可以考慮以冷凍雷射破壞治療，約有3分之一的病人眼球會萎縮變小。若手術的目的僅是「控制眼壓，盡量保留剩餘的視力」，可以在做一次傳統手術，手術中會配合施打抗生長藥物以增加成功率。對部分病人來說，雖然視力不好但希望控制眼壓，此時可以選用濾過管植入術，手術較困難且有比較多限制，優點是眼球不會萎縮！
 
濾過管手術成功率以困難度定義
 
根據國外的文獻統計，濾過管術後的成功率從4、50%到8、90%都有，主要區分方法為青光眼的類型。
● 簡單型：第一次濾過管手術失敗後再做第二次濾過管手術，成功機會高。
● 困難型：以角膜移植的病人來說，因移植後需不斷使用類固醇避免排斥，但相對眼壓升高後做濾過管手術，失敗機率高。另有新生血管型青光眼患者，因眼內情況會持續變化，相對失敗率也高。
 
三總團隊追蹤困難型青光眼的濾過管術後成功率（以控制眼壓為主），初期成功率可達80%，3年後逐漸降低至40%左右。其中包含濾過管術後進行角膜移植、新生血管型青光眼的變化等等，使眼壓的不安定性提高。長期而言，成功率約達65%，少數病人會需要放到第二支管子。
 
濾過管分為「有瓣膜」及「無瓣膜」
 
● 無瓣膜：台灣從未引進無瓣膜的濾過管，僅歐美國家使用；直至今年7月才首度引進一種無瓣膜濾過管—「保羅(Paul)青光眼房水引流植入物」，其降壓效果佳，有機會取代亞曼氏濾過管成為主流。
● 有瓣膜：台灣目前使用的「亞曼氏(Ahmed)濾過管」屬有瓣膜濾過管，降眼壓原理為當眼壓上升的8毫米汞柱時，瓣膜會打開讓房水引流到儲水槽後排出。
 
濾過管術後高原期6週～3個月
 
濾過管手術後有6週至3個月的不穩定期，因此一定要聽醫囑按時回診追蹤！有部分病人因濾過管術後功能良好而眼壓太低（<5毫米汞柱），稱為低眼壓症；眼壓若太低到不足以支撐眼球形狀，有機率造成脈絡膜剝離、角膜水腫變形等後遺症，因此會藉由施打人工玻璃體提高眼壓，維持眼球形狀；若持續性的低眼壓則會需要回刀房重新固定管子，或將傷口縫緊。

手術後眼壓持續上升期間（6週~3個月），我們稱為高眼壓期。相對低眼壓症來說，高眼壓期是術後較常發生的一種情況，濾過管的相對位置產生纖維化，堵住出水口造成無法排水，使眼壓上升。眼壓高的時間也分為早期和晚期，早期的病人是術後不久眼壓就高，其中原因包含眼底出血、手術施打維持眼球形狀的人工玻璃體太多等等，此時待出血和人工玻璃體吸收掉後，眼壓就會降低。
若是晚期（6週~3個月）眼壓逐漸升高，多半是因為濾過管的相對位置產生包囊化及纖維化，堵住排水口。
 
失敗主因為包囊化及纖維化
 
濾過管相對位置產生包囊化的機率達60-80%，且較難處理，包囊化反應則因人而異，大多數與個人體質及免疫反應相關。人體的自癒能力會讓手術開通的渠道癒合，但偏偏青光眼就是需要讓渠道暢通，所以當渠道堵塞後一方面顯示病人雖然眼睛不太好，但身體狀況很不錯；另一方面則心疼堵起來之後，病人要稍微受點苦。
 
包囊化的處理方法分為兩階段，初期會施于局部按摩合併抗發炎藥物以減少發炎反應。完全堵住且按摩無效，此時能處理的方式就是在診間的裂隙燈下用針刺、從結膜切開或切開包囊化的位置，同時施打空氣或抗生長藥物幫助渠道暢通。
 
 
總 結 青光眼是一個不可逆的眼疾，當眼壓控制不良時則應考慮積極處理；然現今濾過管手術無可取代，即便醫師優化手術過程但不見得能成功，且術後照顧、包囊化反應及角膜反應也需要花很多精力。期待看見的病人而言，除了冷凍及雷射破壞眼球之外，是目前唯一治療的另一種選擇。