2024/12/21 青光眼影像光學整合判斷
發布日期:2025/2/20
2024/12/21青光眼講座
講題：青光眼影像光學整合判斷
主講醫師：三軍總醫院眼科部 陳怡豪醫師
這個講題，其實非常高難度，並不是大家想像中報告異常就有青光眼，報告正常就沒有青光眼，這麼簡單的判斷。
我們先來了解青光眼這個病，檢查方式，然後我再用臨床的案例來驗證說明。
青光眼是一個視神經漸進性萎縮，造成視野缺損，視力受損的疾病。
大部分人是視野先缺損在周邊，中央視力沒有影響；少部分人先缺損在黃斑部附近，可能視力變得不好去眼科檢查才被發現。
診斷上，會觀察它視神經結構和視覺功能的變化。
瞭解眼壓及視覺神經
眼睛的循環系統稱為「房水」，是眼球內清澈透明的液體，用來維持正常眼球形狀及組織新陳代謝。
每天會產生一定的量並經由「隅角」排流出去，所以眼內壓隨時保持恆定的壓力。
當房水的產生與排除無法平衡，眼壓就會上升，然後壓到視神經、使眼部循環變差，甚至造成發炎反應或免疫反應。
看視野報告，周圍有一些黑黑的，病人常覺得「沒怎樣啊！我都看得見」。
沒錯！因為我們都雙眼一起看，因此很容易疏忽，到後來視野真的很不好，有時也並非全看不到，而是需要更多光源來刺激才能看得見。
青光眼檢查項目
•眼壓檢查
氣動式：診所或眼科檢查室常見的噴氣量眼壓。
接觸式：包含壓平式眼壓計及手持式眼壓計，目前國際公認較準確的量測方法屬壓平式眼壓計，但量測耗時、耗費人力且與操作者技術相關，因此目前不常使用。
▴角膜厚度：正常角膜厚度約550um，角膜厚度越厚，眼壓越高；越薄則眼壓越低。
臨床來看，角膜越薄惡化的速度可能就比較快。
舉例來說，雷射近視是把角膜削薄，所以它的眼壓量起來相對很低，測量上其實並不準確。
•裂隙燈檢查：門診時醫師用來檢查眼球結構、判斷青光眼原因及排除其他疾病的儀器。
•隅角鏡檢查：判定隅角結構屬於開放性、閉鎖性或續發性。
•眼底檢查：判定視神經頭受傷程度，青光眼愈嚴重，視神經凹陷愈大，透過這些紀錄進行持續追蹤。
•視野檢查：評估眼球功能之受損程度，愈黑表示愈差。
特別說明：每張視野報告都會出現一個黑點，叫做生理上的盲點，每個人都會存在，並不代表缺損。
若其他地方有遮蔽，就表示已出現缺損。
•光學同調斷層掃描(OCT)：判定視神經纖維層厚度，愈薄表示愈差。
特別說明：這個斷層掃描是光學的，跟一般做電腦斷層掃描(CT)，那種放射線X光的光束不同，它沒有放射線問題。
OCT掃描10多年來已蓬勃發展，建議患者用同一種品牌的機器追蹤，才會具備「比較」的價值，不同的機器檢查結果無法相互比較。
OCT非常精準，常見誤差原因
1. 檢測品質不佳
2. 機器抓取視神經盤定位誤差，導致厚度測量結果異常
3. 病患有其他眼睛疾病，干擾機器判讀 (紅綠燈疾病)
青光眼治療的正確概念
眼壓僅是判斷一個基礎，所謂正常人眼壓必須低於20-21毫米汞柱，這是代表95%正常人如此。
門診常有病人問：我都已經控制在20以下，為什麼仍持續惡化？
青光眼的患者並不是這樣判斷，而是必須「控制得比原來還低」，使視神經不再持續受損為原則。
例如：原來15就要控制比15更低，原來12就要控制比12更低。反過來說，如果高眼壓症病患原來30，可能控制到25就可以。
案例分享
從儀器檢查到判讀，看到綠色/安全，紅色/不好，黃色/在邊緣，如果這麼簡單區分，現在AI這麼厲害就可以做到了。
事實不是如此：評估整合必須透過醫師經驗值判斷，這正是眼科醫師存在的價值。
《案例1》 正常眼睛
雙眼視神經杯盤比正常、眼底照相正常、視野無明顯缺損，視神經纖維層全部落在綠色區「正常範圍」內。
《案例2》 檢測品質不佳造成異常
患者體檢發現兩年內視神經圖，從大部分綠轉大部分黃，過一個月回診再一次檢測後正常。一次不好不代表之後都是不好，有時產生的誤差在於眼睛中心點沒有對準，機器沒有抓到相同位置的關係。
《案例3》 檢查顯示左眼缺損大於右眼
首先以眼底照相觀察視神經盤及視神經狀況，初步認為左眼缺損大於右眼。
接著視神經纖維層檢查與眼底檢查相符合：雙眼上方纖維層變薄，整圈顯示綠色
最後合併視野報告缺損（下方）位置與神經受損（上方）位置相符合，確診為青光眼
《案例4》 右眼眼底照相顯示視神經盤蒼白
首先，眼底照相顯示右眼視神經盤蒼白（無血色）
接續檢查視神經纖維層，確認右眼變薄、神經節細胞減少，合併視野報告，確認右眼視野缺損。這個病人就是典型的有一隻眼睛非常差。
《案例5》 眼底受損範圍與視野報告不相符
眼底照相顯示：放大後的右眼視神經盤凹陷較大，接著檢查視神經纖維層無異常，大部分都在綠色範圍。
接續確認視野報告，確認無異常。這位患者本身為高度近視，OCT在高度近視患者容易產生蠻大的誤差，不能完全只單靠OCT判讀。
《案例6》 雙眼視神經凹陷增加
眼底照相發現與之前相比凹陷很大，幾乎神經都白掉了。接著看OCT掃描，也確認視神經纖維層變薄。
最後視野報告判讀為正常，但是右眼盲點變大（顯示神經盤凹陷變大）
目前來講我認為還不到青光眼，還在疑似階段。
《案例7》 高度近視
首先，眼底照相發現雙眼視神經盤像傾斜、凹陷較大，視神經有點像橢圓。OCT顯示雙眼下方視神經纖維層變薄、神經節細胞減少；合併視野報告判讀雙眼上方視野部分缺損。
但是這確定是青光眼造成的缺損嗎？不一定，高度近視確實會影響青光眼的判讀，因此我認為還在疑似階段，可以繼續追蹤觀察；如果眼壓有高，也可以預防性投藥治療。
結 論 綜合病史影像圖形樣態，臨床評估才是關鍵！診斷青光眼不能只依賴一次或一項檢查，而是需要經過多項及多次檢查來整合評估。
不同OCT設備之間的報告是無法直接比較的。
「有時需要時間證明」尤其高度近視族群通常10年、20年之後見真章，因此定期追蹤很重要。
OCT紅綠燈結果的解讀
紅色區域：結果異常，但不代表一定有青光眼。
綠色區域：結果正常，但也不代表一定沒有青光眼。
講題：青光眼影像光學整合判斷
主講醫師：三軍總醫院眼科部 陳怡豪醫師
這個講題，其實非常高難度，並不是大家想像中報告異常就有青光眼，報告正常就沒有青光眼，這麼簡單的判斷。
我們先來了解青光眼這個病，檢查方式，然後我再用臨床的案例來驗證說明。
青光眼是一個視神經漸進性萎縮，造成視野缺損，視力受損的疾病。
大部分人是視野先缺損在周邊，中央視力沒有影響；少部分人先缺損在黃斑部附近，可能視力變得不好去眼科檢查才被發現。
診斷上，會觀察它視神經結構和視覺功能的變化。
瞭解眼壓及視覺神經
眼睛的循環系統稱為「房水」，是眼球內清澈透明的液體，用來維持正常眼球形狀及組織新陳代謝。
每天會產生一定的量並經由「隅角」排流出去，所以眼內壓隨時保持恆定的壓力。
當房水的產生與排除無法平衡，眼壓就會上升，然後壓到視神經、使眼部循環變差，甚至造成發炎反應或免疫反應。
看視野報告，周圍有一些黑黑的，病人常覺得「沒怎樣啊！我都看得見」。
沒錯！因為我們都雙眼一起看，因此很容易疏忽，到後來視野真的很不好，有時也並非全看不到，而是需要更多光源來刺激才能看得見。
青光眼檢查項目
•眼壓檢查
氣動式：診所或眼科檢查室常見的噴氣量眼壓。
接觸式：包含壓平式眼壓計及手持式眼壓計，目前國際公認較準確的量測方法屬壓平式眼壓計，但量測耗時、耗費人力且與操作者技術相關，因此目前不常使用。
▴角膜厚度：正常角膜厚度約550um，角膜厚度越厚，眼壓越高；越薄則眼壓越低。
臨床來看，角膜越薄惡化的速度可能就比較快。
舉例來說，雷射近視是把角膜削薄，所以它的眼壓量起來相對很低，測量上其實並不準確。
•裂隙燈檢查：門診時醫師用來檢查眼球結構、判斷青光眼原因及排除其他疾病的儀器。
•隅角鏡檢查：判定隅角結構屬於開放性、閉鎖性或續發性。
•眼底檢查：判定視神經頭受傷程度，青光眼愈嚴重，視神經凹陷愈大，透過這些紀錄進行持續追蹤。
•視野檢查：評估眼球功能之受損程度，愈黑表示愈差。
特別說明：每張視野報告都會出現一個黑點，叫做生理上的盲點，每個人都會存在，並不代表缺損。
若其他地方有遮蔽，就表示已出現缺損。
•光學同調斷層掃描(OCT)：判定視神經纖維層厚度，愈薄表示愈差。
特別說明：這個斷層掃描是光學的，跟一般做電腦斷層掃描(CT)，那種放射線X光的光束不同，它沒有放射線問題。
OCT掃描10多年來已蓬勃發展，建議患者用同一種品牌的機器追蹤，才會具備「比較」的價值，不同的機器檢查結果無法相互比較。
OCT非常精準，常見誤差原因
1. 檢測品質不佳
2. 機器抓取視神經盤定位誤差，導致厚度測量結果異常
3. 病患有其他眼睛疾病，干擾機器判讀 (紅綠燈疾病)
- Green disease –＞ 有病當沒病
- Red disease –＞ 沒病當有病
青光眼治療的正確概念
眼壓僅是判斷一個基礎，所謂正常人眼壓必須低於20-21毫米汞柱，這是代表95%正常人如此。
門診常有病人問：我都已經控制在20以下，為什麼仍持續惡化？
青光眼的患者並不是這樣判斷，而是必須「控制得比原來還低」，使視神經不再持續受損為原則。
例如：原來15就要控制比15更低，原來12就要控制比12更低。反過來說，如果高眼壓症病患原來30，可能控制到25就可以。
案例分享
從儀器檢查到判讀，看到綠色/安全，紅色/不好，黃色/在邊緣，如果這麼簡單區分，現在AI這麼厲害就可以做到了。
事實不是如此：評估整合必須透過醫師經驗值判斷，這正是眼科醫師存在的價值。
《案例1》 正常眼睛
雙眼視神經杯盤比正常、眼底照相正常、視野無明顯缺損，視神經纖維層全部落在綠色區「正常範圍」內。
《案例2》 檢測品質不佳造成異常
患者體檢發現兩年內視神經圖，從大部分綠轉大部分黃，過一個月回診再一次檢測後正常。一次不好不代表之後都是不好，有時產生的誤差在於眼睛中心點沒有對準，機器沒有抓到相同位置的關係。
《案例3》 檢查顯示左眼缺損大於右眼
首先以眼底照相觀察視神經盤及視神經狀況，初步認為左眼缺損大於右眼。
接著視神經纖維層檢查與眼底檢查相符合：雙眼上方纖維層變薄，整圈顯示綠色
最後合併視野報告缺損（下方）位置與神經受損（上方）位置相符合，確診為青光眼
《案例4》 右眼眼底照相顯示視神經盤蒼白
首先，眼底照相顯示右眼視神經盤蒼白（無血色）
接續檢查視神經纖維層，確認右眼變薄、神經節細胞減少，合併視野報告，確認右眼視野缺損。這個病人就是典型的有一隻眼睛非常差。
《案例5》 眼底受損範圍與視野報告不相符
眼底照相顯示：放大後的右眼視神經盤凹陷較大，接著檢查視神經纖維層無異常，大部分都在綠色範圍。
接續確認視野報告，確認無異常。這位患者本身為高度近視，OCT在高度近視患者容易產生蠻大的誤差，不能完全只單靠OCT判讀。
《案例6》 雙眼視神經凹陷增加
眼底照相發現與之前相比凹陷很大，幾乎神經都白掉了。接著看OCT掃描，也確認視神經纖維層變薄。
最後視野報告判讀為正常，但是右眼盲點變大（顯示神經盤凹陷變大）
目前來講我認為還不到青光眼，還在疑似階段。
《案例7》 高度近視
首先，眼底照相發現雙眼視神經盤像傾斜、凹陷較大，視神經有點像橢圓。OCT顯示雙眼下方視神經纖維層變薄、神經節細胞減少；合併視野報告判讀雙眼上方視野部分缺損。
但是這確定是青光眼造成的缺損嗎？不一定，高度近視確實會影響青光眼的判讀，因此我認為還在疑似階段，可以繼續追蹤觀察；如果眼壓有高，也可以預防性投藥治療。
結 論 綜合病史影像圖形樣態，臨床評估才是關鍵！診斷青光眼不能只依賴一次或一項檢查，而是需要經過多項及多次檢查來整合評估。
不同OCT設備之間的報告是無法直接比較的。
「有時需要時間證明」尤其高度近視族群通常10年、20年之後見真章，因此定期追蹤很重要。
OCT紅綠燈結果的解讀
紅色區域：結果異常，但不代表一定有青光眼。
綠色區域：結果正常，但也不代表一定沒有青光眼。